El mapa muestra 6 estados probando el nuevo modelo de Medicare en 2026

Seis estados probarán un nuevo modelo, desarrollado por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), para el Programa Federal de Salud Medicare en 2026.

A finales de junio, CMS anunció el nuevo modelo, que se produjo como parte de la oferta de la agencia para proteger tanto a los beneficiarios de Medicare como a los contribuyentes federales de «servicios innecesarios, fraudes, desechos y abusos».

Los estados seleccionados para probar el nuevo modelo incluyen Nueva Jersey, Ohio, Oklahoma, Texas, Arizona y Washington: estos estados no optaron por participar en el modelo, pero fueron elegidos por CMS, el Dr. Vinay K. Rathi, profesor en el Departamento de Otorrinolaringología del Centro Médico Wexner de la Universidad Estatal de Ohio, dijo, dijo en el Centro Médico Wexner, dijo, dijo, dijo, contar, contar, contar, decir, dijo, dijo, contar, contar, contar, decir, dijo, contar, decir, dijo, contar, decir, dijo, contar, decir, dijo, contar, decir, dijo, contar, decir, dijo, contar, decir, dijo, contar, decir, dijo, dijo, contar, decir, dijo. Newsweek.

Newsweek Se ha contactado con CMS por correo electrónico para hacer comentarios y el Departamento de Salud de Nueva Jersey por teléfono, pero no pudo comunicarse con un oficial de prensa en varias ocasiones.

El Departamento de Salud de Texas y el Departamento de Salud de Ohio se refirieron Newsweek a CMS para comentarios.

El Departamento de Salud de Arizona dijo Newsweek Para hablar con el sistema de contención de costos de atención médica de Arizona, y cuando se le acerca para hacer comentarios, dijo el Sistema de Contención de Costos de Atención Médica de Arizona Newsweek Fue «el único responsable de administrar Medicaid en Arizona».

Dijo el comisionado de seguros de Oklahoma Glen Mulready Newsweek: «Oklahoma apoya los esfuerzos para proteger a los beneficiarios de Medicare y los dólares de los contribuyentes al reducir el fraude, los desechos y el abuso. Somos optimistas de que los CMS [Wasteful and Inappropriate Service Reduction (WISeR)] El modelo, si se implementa con una fuerte participación del proveedor, puede ayudar a garantizar que las personas mayores obtengan la atención adecuada en el momento adecuado sin demoras innecesarias «.

Tim Smolen, la oficina de Washington del Gerente del Programa del Programa de Beneficios de Seguro de Salud de Washington del Comisionado de Seguros (SHIBA), dijo Newsweek que «esta fue una decisión del contratista administrativo de Medicare, Noridian, no el gobierno estatal de Washington per se».

«El proceso es permisivo: los proveedores y proveedores en regiones geográficas seleccionadas que tienen la intención de proporcionar un artículo o servicio incluido tendrán la opción de presentar ese artículo o servicio para autorización previa», agregó.

Por que importa

El modelo se está trayendo para reducir la «atención innecesaria, incluidos los servicios que proporcionan poco o ningún beneficio clínico», dijo CMS, que agregó no solo aumenta los costos, sino que también pone a los pacientes «en riesgo».

La agencia informó que los desechos en la atención médica representan hasta el 25 por ciento del gasto en salud en los EE. UU., Con estimaciones de que alrededor de $ 5.8 mil millones en gastos de Medicare en 2022 se gastaron en servicios con un «beneficio mínimo».

Si bien el objetivo del modelo es reducir el gasto reduciendo la «atención innecesaria», algunos expertos han expresado la preocupación de que el modelo pueda ver que se le niegue el tratamiento necesario, lo que puede dañar los resultados de salud para los receptores de Medicare.

Que saber

El modelo traerá un proceso de autorización previo en relación con los procesos existentes de Medicare, lo que significa que los destinatarios tendrán que presentar solicitudes de autorización previa para servicios seleccionados o su reclamo estará sujeto a una revisión médica de pago anticipado, pero el modelo no cambia la cobertura de Medicare o los criterios de pago.

Las tecnologías mejoradas, incluida la inteligencia artificial, también se utilizarán para ver si pueden acelerar los procesos de autorización previos.

Los seis estados elegidos para participar en la experimentación de este modelo probablemente fueron elegidos «porque los contratistas administrativos que procesan las afirmaciones de Medicare para estos estados ya han desarrollado políticas de cobertura para los servicios dirigidos por el modelo más sabio», dijo Rathi.

«CMS prevé que las empresas de tecnología contratadas a través de WISER harán referencia a estas políticas al decidir si aprobar o negar las solicitudes de autorización previa», agregó.

Lauren Nicholas, economista de la salud y profesora de la División de Medicina Geriátrica de la Universidad de Colorado, Denver, también dijo Newsweek El hecho de que la mayoría de los estados seleccionados «obtengan un puntaje pobre en el costo y el uso evitables, según el Fondo de la Commonwealth, y tendría sentido atacar áreas donde se podrían hacer reducciones en el uso de servicios inapropiados».

Si bien serán solo estos estados seleccionados que prueben el modelo en 2026, Rathi dijo que CMS «ha indicado que ya está considerando expandir el modelo más sabio a estados, servicios y empresas de tecnología adicionales,» aunque no hay más detalles disponibles en este momento en este momento.

En términos de los impactos del modelo, Rathi dijo que «probablemente reducirá el gasto en el programa tradicional de Medicare para servicios específicos y disuade una atención fraudulenta o médicamente innecesaria y potencialmente dañina».

Sin embargo, agregó que el modelo podría «traer algunos de los problemas de la ventaja de Medicare a Medicare tradicional, como demoras o negaciones de atención adecuada y alimentación del agotamiento del clínico».

Lo que la gente dice

Smolen le dijo Newsweek: «El modelo WISER comenzará el 1 de enero de 2026 y se ejecutará durante dos períodos de acuerdo de tres años, hasta el 31 de diciembre de 2031. Si el proveedor o proveedor recibe una decisión no afirmada porque el artículo o el servicio se determinó que no era médicamente necesario, el proveedor de atención médica estará obligado a notificar el beneficiario y emitir un aviso de beneficio de no traspaseos de beneficio (ABN). Los beneficiarios continuarán teniendo todos los derechos de apelación administrativa aplicables en Medicare original «.

Agregó: «Este es un número relativamente limitado de procedimientos y productos, por lo que es difícil pronosticar los impactos en los beneficiarios individuales de Medicare».

Abe Sutton, director del CMS Innovation Center, dijo en un comunicado: «Los servicios de bajo valor, como los de enfoque en Sabio, ofrecen a los pacientes un beneficio mínimo y, en algunos casos, pueden provocar daños físicos y estrés psicológico. También aumentan los costos de los pacientes, al tiempo que inflan el gasto en atención médica».

Rathi también le dijo Newsweek: «Tampoco está claro cómo actuará la inteligencia artificial utilizada por las empresas. La inteligencia artificial puede hacer que la emisión de decisiones de autorización previa sea más rápida y barata. Pero la inteligencia artificial podría hacer recomendaciones sesgadas o inválidas a los revisores médicos humanos que no se detectan».

Nicholas también le dijo Newsweek: «Si la atención innecesaria se identifica correctamente, los beneficiarios pasarían menos tiempo buscando tratamiento, potencialmente pagarán menos de su bolsillo y evitarían complicaciones asociadas con el uso de la salud. El peligro es que, en cambio, el tratamiento necesario será rechazado, dejando a los pacientes sufrir síntomas no tratados, experimentar disminuciones de salud o pagar la atención costosa fuera de bolsillo».

Agregó: «Las preocupaciones incluyen el hecho de que los contratistas se les pagará por cada servicio denegado, lo que puede hacer que sea rentable negar la atención que los pacientes necesitan. Algunos de los procedimientos como el dolor objetivo de artroplastia, que es altamente subjetivo y difícil de medir. Serán necesarias estrategias de investigación creativa para evaluar el impacto de esta demostración, especialmente para los resultados de los pacientes».

Mark Pauly, profesor de gestión de atención médica en la Wharton School de la Universidad de Pensilvania, dijo Newsweek: «[The model] Hace que Medicare original sea más como Medicare Advantage, pero en Medicare Advantage obtiene más beneficios del dinero ahorrado por la atención administrada «.

Agregó: «Esto hace que el Medicare original de administración pública se parezca más a otro plan de salud ofrecido por las empresas privadas. Por supuesto, tendremos que ver si esto realmente ahorra dinero. Según los esfuerzos anteriores del Centro de Innovación de Medicare, predice que predeciría que no hará más que un cambio de charla, pero la esperanza de que los planes privados deben pensar que ahorran dinero de las políticas de priorización de la priorización, aunque lo hará debatible». «

Que pasa después

Los seis estados implementarán el nuevo modelo en 2026.