Una tarjeta de seguro no es una cita.

Este comentario es de Matt Swenson, quien es el fundador de Soluciones Omnidexuna empresa de diagnóstico de riesgos. Vive en Vermont.

El debate sobre la asistencia sanitaria en Vermont lleva una década estancado en la pregunta equivocada. La clase política discute sobre quién debe pagar la cuenta. Los pacientes preguntan algo más simple: ¿puedo realmente ver a un médico?

El seguro no es cuidado. La cobertura no es capacidad. Una promesa del gobierno no crea una cita en atención primaria, una cama de hospital, una enfermera o un quirófano. Sin embargo, Montpelier sigue controlando más el dinero mientras los pacientes tienen cada año menos opciones reales.

Llámalo como es. La Junta de Cuidado de Green Mountain es una autoridad de racionamiento, tenga o no alguien en Montpelier el descaro de usar la palabra. Establece los presupuestos de los hospitales, limita los ingresos y dicta cada vez más lo que los hospitales pueden construir y ofrecer. Para el año fiscal 2026, la junta negó $94,5 millones en ingresos que los hospitales de Vermont habían propuesto, la mayor parte destinados al Centro Médico de la Universidad de Vermont.

La junta tiene su defensa. Los reguladores acusaron a la red UVM Health de enviar dólares de atención médica de Vermont a Nueva York para cubrir pérdidas en sus hospitales de Nueva York y dijeron que la red debería recortar la administración, los salarios de los ejecutivos y el personal que viaja antes de tocar los servicios a los pacientes. Bien. Los ejecutivos de los hospitales se han ganado ese escrutinio. Pero observemos el acuerdo: los reguladores estrangulan el dinero, los administradores eligen dónde se aplican los recortes y los pacientes absorben lo que quede fuera de la lucha. Nadie votó por ese resultado y nadie responde por ello.

El patrón ya está sobre el terreno. En 2024, el Centro Médico UVM archivó un centro quirúrgico ambulatorio planificado de $130 millones después de que la junta aprobó una fracción del crecimiento de ingresos que solicitó: una instalación destinada a reemplazar los quirófanos envejecidos y ampliar la capacidad quirúrgica exacta que esperan los habitantes de Vermont. Vermont no redujo la necesidad de cirugía ese año. Reducía la capacidad para realizarlo.

Eso es racionamiento mediante hojas de cálculo, y la Ley 68 está a punto de convertirla en ley, empujando a Vermont hacia presupuestos hospitalarios globales: objetivos de gasto anual fijos, primero para los hospitales más grandes y eventualmente para todos. Los presupuestos globales parecen ordenados porque las cifras se fijan de antemano. A la enfermedad no le importa cuál sea el número. Cuando la demanda supera la cifra aprobada, se cierran camas, se cortan líneas de servicio, se realizan transferencias fuera del estado y se hacen esperas más largas.

Hay un costo más tranquilo. Si se presiona lo suficiente a un hospital, éste dejará de practicar la medicina y comenzará a gestionar el rendimiento. Los pacientes son enviados a casa minutos después de finalizar la cirugía, lo que no se acerca a un margen seguro para la recuperación de la anestesia, porque la cama tiene una cuota. La cirugía se vuelve drive-through. La recuperación se convierte en tu problema, en casa. Ése es el modelo de atención médica de Walmart: gran volumen, productos estandarizados, personal mínimo, todos procesados ​​en promedio y nadie tratado como persona. Al menos McDonald’s es honesto acerca de lo que vende.

Vermont está construyendo la maquinaria de un pagador único sin un pagador: control financiero centralizado, límites de gasto establecidos políticamente y la ilusión de que restringir los pagos produce asequibilidad sin destruir el acceso.

Canadá es la etiqueta de advertencia. Su sistema garantiza cobertura pública para la atención médicamente necesaria y los canadienses esperan de todos modos. En 2024, solo el 68 % de los reemplazos de cadera y el 61 % de los reemplazos de rodilla se realizaron dentro del período recomendado de seis meses, y solo el 69 % de las cirugías de cataratas dentro de las 16 semanas recomendadas, incluso cuando Canadá realizó volúmenes quirúrgicos récord. Los médicos no son el problema. La escasez lo es. Cuando el gobierno domina los pagos y restringe la capacidad, el racionamiento no desaparece. Pasa del precio a la cola.

El paciente asimétrico paga primero: el paciente cuya enfermedad se niega a igualar el promedio sobre el que se construyó el presupuesto. Varias condiciones que interactúan, un diagnóstico extraño, un tratamiento previo fallido, la necesidad de un cirujano en particular. Nunca se construyeron caminos estandarizados para esa persona, y un sistema impulsado por el presupuesto tiene todos los incentivos para dejarlos de lado. El paciente asimétrico es el que espera más tiempo, el que lo transfieren más lejos y toma lo que le sobra al sistema.

Existen mejores modelos. Suiza cubre a todos sin un monopolio de pagos gubernamental: seguro básico regulado para todos, subsidios para quienes no pueden pagar. Es caro, pero demuestra lo que Montpelier se niega a escuchar: la cobertura universal no requiere gastar cada dólar en un grifo público. Kaiser Permanente demuestra la lección: vincular a las aseguradoras, los médicos, los hospitales y los registros en un solo sistema realmente reduce el desperdicio. Pero Kaiser también muestra la trampa. Una red cerrada funciona hasta que necesitas algo que no tiene. Entonces la coordinación se convierte en confinamiento.

Toma la coordinación, rechaza el cautiverio. Los habitantes de Vermont deben tener derechos exigibles a referencias externas y segundas opiniones siempre que no haya atención oportuna disponible en la red. Tomemos como ejemplo la competencia regulada de Suiza y rechacemos el monopolio de pagos de Canadá.

Y medir la reforma por el acceso, no por la matrícula. ¿Cuánto tiempo para una cita de atención primaria? ¿Cuántos especialistas aceptan nuevos pacientes? ¿Cuántas cirugías fallaron? ¿Cuántos habitantes de Vermont tuvieron que abandonar el estado para recibir tratamiento?

Montpelier sigue confundiendo control con reforma. Llegado un momento, controlar los presupuestos controla la atención, y cuando el Estado limita la capacidad y los pacientes no tienen adónde ir, la contención de costos deja de ser contable. Se convierte en racionamiento con mejores modales.

Una tarjeta de seguro no es una cita. Una hoja de cálculo equilibrada no es un paciente curado.